חיסון הפוליו המוחלש (OPV) מוזרם שוב לישראל. מבצע רחב היקף בן 60 ימים יצא לדרך בחמישה לאוגוסט 2013 במה שמכונה ״דרום הארץ״ אך מגיע עד לקריית גת1. עד כה כשישה עשר אלף מחוסנים. רוב אוכלוסיית המדינה (כ־95%) נחשב מחוסן (כלומר בעלת נוגדנים) נגד פוליו, ואין תחלואה. האם מדובר בכלי חזק מדי לאור הנסיבות? לאור הפרדוקס של ה־2OPV, האם מפקירים אותנו לגורל הקובייה?
ד״ר לסטר שולמן יחד עם חוקרים נוספים מאוניברסיטת תל אביב שאל ב־2006 את השאלה שלא מדברים עליה3. השאלה המתבקשת שאנחנו אוהבים לשאול: ״זה טוב ליהודים?״. החוקרים מעלים בדיון את הבעייתיות מהממצאים שנבעו מחיסונים קודמים של OPV. הסיבות לדאגה מתעוררות במיוחד בגלל שישראל היא ארץ עם אחוז חיסון גבוה. דווקא במקום כזה נמצאו נגיפים מוחלשים שעברו שינויים גנטיים (VDPV), תשעה במספר בתקופת המחקר. לא צפוי. במחקר נוסף של ד״ר שולמן4 מאותה שנה, כבר נכללים שניים עשר נגיפים כשלפחות חצי מתוכם לא נוטרלו על ידי מרכיבי החיסון (סבין 3-1).
על מה מדובר כאן? מדובר על נגיפים המחזיקים מעמד במעי של האוכלוסייה שיכולים לעורר התפרצות של פוליו בעצמם! נמצאו נגיפים כאלו (aVDPV) בישראל החל משנת 1998. נמצאו גם לאחר שהופסק השימוש בישראל בחיסון OPV בשנת 2005. כך ב־2006, ב־2009 ועד 2011 כידוע לי5. משך החיים של הנגיפים החדשים שנכנסו למערכת הבריאות שלנו, כחלק מהטלת הקובייה, מוערך עבור אחד מ־22 בפברואר 2009 ב־8 שנים (aVDPV1). עבור אחרים 10 ויותר מ־15 שנים6.
איך תגיב בזמן אמת לתופעה [עם כל הפיקוח] כשמדובר בתוצר שמתגלגל שנים? תטיל עוד פעם את הקובייה ותסתכן שוב בנגיפים חדשים? בארה״ב נמצא נגיף (iVDPV) 9 שנים אחרי שהופסק החיסון OPV ומקורו בחיסון שהיה 13 שנים מוקדם יותר. כמו כן התפרצויות של VDPV התמשכו מספר שנים רב (4 שנים בניגריה, 10 שנים במצרים)7.
לשינוי גנטי נדרש זמן, הניטור יהיה רלוונטי אבל כנראה שאם לא יהיה לנו מזל וימצא כבר VDPV, המבצע כבר יסתיים והנזק כמו גם התועלת המסוימת כבר ייעשה. מה לגבי ניטור קצר טווח במהלך המבצע? ידוע מהספרות כי לפחות 30% ממקבלי החיסון מפרישים את הנגיף החי [והמוחלש] במעיים שלהם ועלולים להדביק את מי שהם באים איתו במגע. ישראל זו לא אפגניסטן או ניגריה, לפי מחקר שנעשה בישראל האחוזים הם 59.8-55.8%. ככל שהשבועות עוברים מופרש פחות ופחות. בדרך כלל אחרי ארבעה שבועות המספרים נמוכים עד אפסיים8, אם כי יכול להימשך עד 60 ימים9.
ועוד סכנה אחת היא לחלות מהחיסון עצמו. לכאורה אם חוסנתם בשתי מנות IPV מופרדות בשמונה שבועות ולא כמו הקריטריון שקבע משרד הבריאות של מנה אחת בלבד, אתם אמורים להיות מוגנים10. אבל הבעיה היא שאתם מפרישים ברוב המקרים כפי שהסברתי את הנגיף המוחלש, שהוא אגב לא אותו נגיף פרא, אלא יציר מעבדה. זה יכול לגרום עדיין לתחלואה. השיתוק מהסוג הזה נקרא VAPP והוא יכול לפגוע באנשים עם כשל חיסוני בקצה אחד ובכאלו שחוסנו בעבר ב־IPV או ב־OPV אך רמת הנוגדנים שלהם נמוכה או חסרה11. הסיכון? 400,000:1 בנורבגיה, אנגליה וווילס, 750,000:1 בארצות הברית12.
מצד אחד לא מדובר בחיסון לשלושת הזנים tOPV וזה מצמצם את הסיכון מ־VDPV מזן מספר 2 שהוא מהווה את עיקר ה־VDPV, הזן הפראי ״נכחד״ ב־1999 והמקור היחיד שלו הוא בחיסון עצמו13. אבל מצד אחר, מה שנמצא הוא נגיף פוליו פראי מזן 1 (WPV1) אז אנחנו מכניסים גם את זן 3 למשוואה. בנוסף מדובר בחיסון חדש בשם bOPV (לזנים 1 ו־3) שהחל לפעול בשנת 2009 באפגניסטן לאחר ניסוי יעילות [ולא בטיחות] ב־2008 בהודו.
אז מה היו האפשרויות של משרד הבריאות מעבר לזו שנבחרה? לנסות חיסון mOPV1 שנכנס רק ב־2005 ונחשב היעיל ביותר? לחסן אוכלוסיה בוגרת במומת? לחסן ב־tOPV המוכר ולהסתכן בסיכון גדול יותר ל־VDPV? ואולי להסתנוור פחות מהעיתוי של מספר שבועות לפני תחילת הלימודים ותקופת החגים ולא לעשות כלום – זאת אפשרות הגונה. לא להטיל את הקובייה בכלל. להתמודד עם המצב הקיים עד שיוכח הצורך. ולעסוק בפיקוח ואולי קצת הרבה יותר במניעה: עידוד שטיפת ידיים. בינתיים נצטרך קצת יותר משתי טיפות מזל כדי לראות מה הטיל לנו משרד הבריאות בזמן הקרוב ובשנים שיבואו.
למאמרים נוספים בנושא פוליו ליחצו כאן.
1 "מבצע מתן חיסון פוליו אוגוסט 2013". משרד הבריאות. 29 ביולי 2013 [פורסם ב־1 באוגוסט] < http://www.health.gov.il/hozer/bz18_2013.pdf >
2 ראו מאמר באתר זה מתאריך חמישה באוגוסט, חיסון OPV בדרום ישראל? זו לא זהירות זה חוסר זהירות! < http://mtk.co.il/taxidriver/documents/polio >
3 Lester M. Shulman, Yosef Manor, Danit Sofer, Tiberio Swartz and Ella Mendelson. "Oral Poliovaccine: Will it Help Eradicate Polio or Cause the Next Epidemic?", Israel Medical Association Journal, 5, May 2006 < http://www.ima.org.il/FilesUpload/IMAJ/0/48/24099.pdf >
4 Lester M. Shulman, Yossi Manor, Danit Sofer, Rachel Handsher, Tiberio Swartz, Francis Delpeyroux, Ella Mendelson. Neurovirulent Vaccine-Derived Polioviruses in Sewage from Highly Immune Populations, PLoS ONE, 1/1, e69, 2006 < http://www.plosone.org/article/info:doi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0000069 >
5 "Vaccine-derived polioviruses detected worldwide", Global Polio Eradication Initiative, July 2010-March 2011, 1 July, 2011 < http://www.who.int/wer/2011/wer8627.pdf > < http://www.polioeradication.org/Resourcelibrary/WHOWeeklyEpidemiologicalRecord.aspx#sthash.aQ8s4XBa.dpuf >
משרד הבריאות מודה בחוזר שלו מחודש יוני כי למעשה משנת 2002 לא נמצאו נגיפים פראיים (WPV) אלא רק VDPV. ״מאז 2002 לא בודד נגיף מזן לא תרכיבי באזור, אך מדי פעם מבודד נגיף מזן תרכיבי, שמקורו בהפרשה ממערכת העיכול לאחר מהחיסון החי שניתן בעבר בישראל (OPV) עד שנת 2005.״.
"חוזר בנושא המצאות נגיף פוליו לא תרכיבי בביוב באזור הדרום (2)". משרד הבריאות. 27 ביוני 2013 < http://www.health.gov.il/hozer/BZ14_2013.pdf >
6 "Update on Vaccine-Derived Polioviruses --- Worldwide", CDC, January 2008--June 2009, September 18, 2009/58(36), pp. 1002-1006 < http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5836a3.htm >
7 שם.
8 T.A. Swartz, M.S. Green, R. Handscher, D. Sofer, M. Cohen-Dar, T. Shohat, S. Habib, E. Barak, Z. Dror, E. Somekh, T. Peled-Leviathan, R. Yulzari, A. Libling, E. Mendelson, L.M. Shulman. "Intestinal immunity following a combined enhanced inactivated polio vaccine/oral polio vaccine programme in Israel", Vaccine, 26/8, le 20 février 2008, p. 1083-1090 < http://www.sciencedirect.com >
9 כמו במקרה הישראלי ב־1988, נמצא במחקר גם כי חיסון קודם של eIPV (בשלוש מנות) אינו מונע המשך הפרשה לאחר מתן OPV, בין 100-50% מהמחוסנים:
Rebecca Abraham,Phillip Minor, Glynis Dunn, John F. Modlin and Pearay L. Ogra. "Shedding of Virulent Poliovirus Revertants during Immunization with Oral Poliovirus Vaccine after Prior Immunization with Inactivated Polio Vaccine", The Journal of Infectious Diseases, 1993, 168/5, pp. 1105-1109 < http://jid.oxfordjournals.org >
10 לאחר כתיבת מאמר זה שאלתי בפורום בחסות משרד הבריאות באתר zap doctors על סוגיה זו ונאמר לי על ידי ד״ר ערן קופל כי מי שקיבל מנה אחת של IPV יקבל מנה נוספת של IPV בזריקה לפני OPV בטיפות. עדכון: משרד הבריאות סותר את דעת ד״ר ערן קופל כך בחוזר מתאריך 13 באוגוסט. ״מנה אחת לפחות״ לשון ההודעה המתנגשת בהמלצות רפואיות כאן:
Nitin Shah. "FAQS on immunization raised in various conferences (Part 1): Ask the expert", Pediatric Infectious Disease, 5/1, January–March 2013, pp. 26-34 < http://www.sciencedirect.com >
האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים (American Academy Of Pediatrics) ממליצה שתי מנות של מומת (IPV) לפני מתן חיסון חי מוחלש (OPV).
American Academy Of Pediatrics Committee On Infectious Diseases, "Poliomyelitis prevention Revised recommendations for use of inactivated and live oral poliovirus vaccine". Pediatrics. 103/1, 2009, p. 171-172 < http://eurekamag.com/research/035/513/poliomyelitis-prevention-revised-suggestations-inactivated-live-oral-poliovirus-vaccine.php >
11 פוליו אינה מחלה לילדים בלבד. בעדכונים של ארגון הבריאות הלאומי כבר נאמר שיתכן שחיסון מבוגרים יהיה הכרח. בישראל למשל ב־1988 מתוך 15 מקרים שהיו מחוסנים כבר ב־OPV, הרוב המכריע דווקא היה נערים ונערות.
12 Philip Minor, "Vaccine-derived poliovirus (VDPV): Impact on poliomyelitis eradication", Vaccine, 2009/27, pp. 2649–2652 < http://www.sciencedirect.com >
13 נכחד זו מילה חזקה מדי שדבורה משתמשת כאן. אם רוצים להיות זהירים ומדויקים יש לומר שלא נמצאו בבדיקות שנערכו זן מספר 2. כאשר רק חלק מהמדינות מבצעות בדיקות ביוב כמו בישראל, ובנוסף יש לזכור גם כי הכיסוי של אותן בדיקות רחוק ממושלם, בין היתר בגלל שימוש בבורות ספיגה.
Debora MacKenzie. "Battle to eradicate polio reaches critical endgame". New Scientist. January 7, 2012, 213/2846, p. 11 < http://web.ebscohost.com >